美国医生的临终选择

美国医生的临终选择               覃遵海转载

面对癌症，大多数患者走着这样一条路：
先手术，花掉数万元；
然后化疗，花掉数十万元；
不行再放疗，再花掉数十万元；
接着转战中医治疗，花掉数万元，最终人财两空。
亲人离去后，很多人发现，我们对癌症并不了解，对治疗投入了太多情感和期望，反而没来得及让逝者享受最后的亲情。
美国是癌症治疗水平最高的国家，当美国医生自己面对癌症侵袭、生命临终时，他们又是如何面对和选择的呢？
多年前，一位德高望重的骨科医师，同时也是我的导师––查理，被发现胃部有个肿块。
经手术探查证实是胰腺癌。
负责查理手术的主刀医生是国内同行中的佼佼者，并且他正巧发明了一种针对此类胰腺癌的手术流程，可以将患者生存率提高整整3倍––从5% 提高至15%。
查理却丝毫不为之所动。
他第二天就出院回家，再没迈进医院一步。
他将所有时间和精力都放在与家人相处，非常快乐。
几个月后，他在家中去世。
没有接受过化疗、放疗或手术。
他的保险商因此省了一大笔钱。
有些医生重病后专门在脖子上挂着“不要抢救”的小牌，
以提示自己在奄奄一息时不要被抢救，甚至还见过有人把这句话纹在了身上––人们通常很少会想到这样一个事实，那就是––医生也是人，也会面临绝症、死亡。
但医生的死法似乎和普通人不同。
不同之处在于：
和尽可能接受各种治疗相反，医生们几乎不选择被治疗。
因为他们知道病情将会如何演变、有哪些治疗方案可选，尽管他们通常有接受任何治疗的机会及能力，
但他们选择“不”。
“不”的意思，并不是说医生们放弃生命。

他们也想活着。

但对现代医学的深刻了解，使得他们很清楚医学的局限性。
职业使然，他们也很明白人们最怕在痛苦和孤独中死去。
他们会和家人探讨这个问题，以确定当那一天真正来到时，他们不会被施予抢救措施––心肺复苏术和随之而来的肋骨断裂（即使正确的心肺复苏术也可能会致肋骨断裂）。
几乎所有的医务人员在工作中都目睹过“无效治疗”。
请注意所谓的无效治疗，指的是在奄奄一息的病人身上采用一切最先进的技术来延续其生命。
病人气管将被切开，插上导管，连接到机器上，并被不停地灌药。
这种情景每天都在ICU（重症监护病房）上演，治疗费可达到1万美元/天。
这种折磨，是我们连在惩罚恐怖分子时都不会采取的手段。
我已经记不清有多少医生同事跟我说过：“答应我，如果有一天我也变成这样，请你杀了我。”
甚至有些同道专门在脖子上挂着“不要抢救”的小牌来避免这样的结局。
我甚至还见过有人把这几个字纹在了身上。
有时家属所谓的“一切措施” 的意思只是采取"一切合理的措施"，但医生们会尽力做“所有能做的事”，无论它合理与否––为什么医生们在病人身上倾注了如此多的心血和治疗，却不愿意将其施予自身？
答案很复杂，或者也可以说很简单，用三个词足以概括，
那就是：病人、医生、体制。
先来看看病人所扮演的角色。
假设病人甲失去意识后被送进了急诊室：
通常情况下，在面对这类突发事件时，病人甲的家属们会面对一大堆突如其来的选择，
变得无所适从。
当医生询问“是否同意采取一切可行的抢救措施”时，家属们往往会立马说：“是”。
请注意！
于是噩梦开始了。
多数家属所谓的“一切措施”的意思只是采取“一切合理的措施”，但问题在于，他们有时可能并不了解什么是“合理”；因为医生在抢救时，他们会尽力做“所有能做的事”，不保证所有能做的事都“合理”！。
不难看出，知识的不足、家属错误的期待，是导致糟糕、悲惨结局的主要原因。
当然病人只是原因之一。
少数医生用“有治疗，就有进账”的思路去做他们能做的事，更多医生只是单纯出于害怕被诉讼，而不得不进行各项治疗––问题在于，即使医生本人并不想进行“无效治疗”，却因为有制度和法律在约束，他也必须得找到一种能无愧于病人和家属的方法。
假设一下：
急诊室里站满了面露悲痛，甚或歇斯底里的家属们––他们并不懂医学。
在这种时候，想要建立相互的信任和信心是非常微妙且难以把握的。
如果医生建议不采取积极的治疗，那家属们很有可能会认为他是出于省事、省时间、省钱等原因，才提出的这个建议。
有些医生能说善道，有些医生坚定不屈，但无论如何，他们面对的压力都一样大。
当需要处理涉及“临终治疗选择”一类的事宜时，我会尽早把自己认为合理的方案––列出（任何情况下均是如此）。
一旦病人或家属提出不合理要求，我会用通俗易懂的语言将该要求可能会带来的不良后果––解释清楚。
但在很多时候，医、患双方都只不过是这个推广“过度医疗”的庞大系统中的受害者而已。
在一些不幸的例子中，少数医生用“有治疗，就有进账”的思路去做他们能做的事，为了钱而不择手段。
而再更多的医生们只是单纯出于害怕被诉讼，而不得不进行各项治疗。
医生们仍旧不对自己过度治疗感到茫然。
就是因为有个研究发现，生活在临终护理所〈所谓安宁病房〉的濒临死亡病人，
比患有同样疾病但积极寻求治疗的病人活得更久––所以医生们仍旧不对自己过度治疗引以为咎。
因为这种治疗的结局他们见得太多。
几乎所有人都能待在家里，就算是伴随着疼痛，也可以得到更好地缓解中宁静地离去。
临终关怀和过度医疗相比，更注重为病人提供舒适和尊严感，让他们能安然度过最后的日子。
很多年前，我的表哥生了一场病，事后查出是肺癌，并已扩散至脑部。
我带着他去了各种专家门诊，最后明白了：像他这种情况，如果采用积极治疗的话，需要每周3–5 次去医院化疗，而即使这样他也最多只能活4 个月，
算是积极寻求快捷死亡。
最终，表哥决定拒绝任何治疗，仅仅服用防止脑水肿的药物，回家休养。
我们在之后的8 个月里共度了一段快乐时光，做了许多小时候爱做的事。
最后他昏睡了三天，安静地走了。
表哥不是医生，但他清楚地知道自己想要的是生活的质量，而非生命的长度。
假如死亡也有一种艺术形式，那它应该是：有尊严地死去。
至于我，已经清楚地向我的医生说明了我的意愿。
当死亡最终来临的时候，我可以不被奋力抢救，而是安详地断气，就像我的医生导师查理，我的表哥一样。
《健康时报》2012.05.17.
美国南加州大学家庭医学科副教授Ken Murray 文